Žádost o přijetí do MŠ

Mateřská škola Stašov, příspěvková organizace

ředitelka Mgr. Stanislava Vodičková,

Stašov 157, 267 51 Zdice, okres Beroun

IČO: 72558652

Registrační číslo: (vyplní ředitelka školy) _Reg. č._____________

Č. j.: (vyplní ředitelka školy) ___________________________________

Žádost o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání

Žádám o přijetí dítěte k předškolnímu vzdělávání do Mateřské školy Stašov, příspěvkové organizaci od 1. 9. 2013.

 Dítě:

Jméno a příjmení:                  ____________________________________________

Datum narození:                    ____________________________________________

Místo trvalého pobytu:             ____________________________________________

Zákonný zástupce dítěte nebo fyzická osoba, která osobně pečuje o dítě v pěstounské péči, která bude účastníka řízení (dítě) v přijímacím řízení zastupovat:

 Jméno a příjmení:                 ___________________________________________

Datum narození:                    ___________________________________________

Místo trvalého pobytu:            ___________________________________________ 

Adresa pro doručování písemností (pokud není shodná s místem trvalého pobytu):

__________________________________________________________________________

Dítě se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním, má doklad, že je proti nákaze imunní nebo se nemůže očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci. ANO  x  NE

Dítě JE x NENÍ zdravotně postižené^*).

Žádám o přijetí k celodenní docházce. ANO x NE^*)

Souhlasím s uvedením telefonního čísla. ANO x NE^{*)  +420__________________________________}

Prohlašuji, že jsem se seznámil/a s kritérii pro přijetí do MŠ Stašov a veškeré údaje, které jsem v žádosti uvedl/a, jsou přesné, pravdivé a úplné. Jsem si vědom/a toho, že pokud by mnou uvedené informace byly obráceny v opak, budu čelit všem z toho vyplývajícím právním následkům v souladu s § 21 odst. 1 písm. b) a c) zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích (lze uložit pokutu do 10 000 Kč).

Souhlasím se zpracováním poskytnutých údajů pro potřebu Mateřské školy Stašov, příspěvkové organizace.

                                                                                               ___________________________

                                                                                                 podpis zákonného zástupce

V __________________________dne: ________

^*) hodící se zakroužkujte

Údaje a doklady stanovené pro přijetí dítěte do mateřské školy:

- rodný list dítěte

- průkaz totožnosti zákonného zástupce, popř. doklad o zmocnění zastupovat dítě v přijímacím řízení v případě osob, které osobně pečují o dítě v pěstounské péči

- vyjádření školského poradenského zařízení v případě dítěte se zdravotním postižením

- potvrzení o způsobilosti a řádném očkování dítěte od lékaře

- potvrzení o odkladu povinné školní docházky (vydá ředitel ZŠ)

Formulář ke stažení : Žádost o přijetí do MŠ